Crioestaminal - Formulário Oferta Kit

(*) Nome:

(*) Morada 1:

(*) Localidade:

(*) Código Postal:

(*) Telemóvel:

(*) E-mail:

(*) Nº Contribuinte :

(*) Oferta:

(*) Já é cliente Crioestaminal?

SimNão

(*) Nº do processo:

(*) Modo de Pagamento:

Multibanco - através dos dados de entidade e referência que serão fornecidos via e-mail e SMS;
Cheque à ordem de Crioestaminal - nº de cheque

Caso as células estaminais do Sangue do Cordão Umbilical do bebé sejam criopreservadas com sucesso poderá efectuar o pagamento a pronto ou em até 60 prestações mensais (receberá informação mais detalhada com o Kit de recolha).

(*) Nome da Mãe:

Data Nascimento da Mãe: - - (DD-MM-AAAA)

(*) Nome do Pai:

Data Nascimento do Pai: - - (DD-MM-AAAA)

Morada 2:

Localidade:

Código Postal:

(*) Telemóvel:

E-mail:

(*) Data Prev. Parto:

- - (DD-MM-AAAA)

(*) Morada de recepção do CrioKit:

Onde tomou conhecimento da Crioestaminal?
	Outro:

(*) Campo obrigatório

Os dados recolhidos são tratados de acordo com a Lei n.º 67/98 de 26 de Outubro da Protecção de Dados Pessoais, podendo o titular dos mesmos solicitar a sua consulta, correcção ou eliminação, por escrito, sempre que o desejar.

Assinalar no caso de não autorizar a comunicação dos dados fornecidos para futuras acções de marketing directo da Crioestaminal